Contactformulier-patient

Voor een snelle afwikkeling van uw vragen, opmerkingen of klachten willen we u vragen het juiste formulier in te vullen. We nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op.
Aurobindo-Contact-Bijwerkingen
Aurobindo-Contact-vragen

Contactformulier Bijwerkingen





Benodigde informatie voor de verwerking van een bijwerking melding. De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier is een mogelijkheid om foto's of documenten toe te voegen. De gegevens worden anoniem in een database verwerkt.

A. Persoonsgegevens


Naam*
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon*
E-mailadres*
Geboortedatum*
Geslacht*
Lichaamsgewicht*
Lichaamslengte*

B. Het geneesmiddel en de bijwerking


1. Naam van het geneesmiddel en het RVG nummer (staat op het doosje) dat de bijwerking veroorzaakte:*

2. Dosering van het geneesmiddel:*

3. Beschrijving van de bijwerking:*

4. Waarom het geneesmiddel is of wordt gebruikt:*

5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

7. Bent u gestopt met het geneesmiddel?*

7b. Zo ja, stopdatum?

8a. Indien antwoord op vraag 7 JA:
Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel

8b. Indien antwoord op vraag 7 NEE:
Is de dosering van het geneesmiddel verlaagd?

9a. Indien antwoord op vraag 8b JA:
Is de bijwerking na aanpassing van de dosering van het geneesmiddel

9b. Indien antwoord op vraag 8b NEE:
Is de bijwerking in de loop van de tijd

10. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?

10b. Wanneer?

11. Dezelfde reactie?

12. Eenzelfde reactie gehad bij gebruik van een ander geneesmiddel?

12b. Zo ja, welke?

13. Eenzelfde reactie gehad zonder gebruik van geneesmiddelen?*

14. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest?*

15. Bent u behandeld voor de klachten?*

16. Waarmee bent u behandeld?

C. Overige medische informatie


17. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?*

18. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

D. Afsluitende informatie


19. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

Contactformulier Vragen/Klachten





Heeft u een vraag of klacht betreffende onze producten? Vult u dan a.u.b. onderstaand formulier zo volledig mogelijk in zodat wij uw klacht sneller kunnen verwerken. Mocht u als patiënt een klacht door willen geven, vult u dan a.u.b. bij Bedrijfsnaam 'Patiënt' in.

Bedrijfsnaam*
Voorletters*

Aanhef*

Naam*

Functie

Adres*

Postcode

Plaats*

Telefoon*

E-mailadres*

B. Details


Betreft:*

Product:*

Sterkte:*

Verpakkingseenheid:*

Chargenummer:*

Vraag/opmerking:*

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)