Bijwerkingen en klachten melden

Wilt u een bijwerking of klacht over een geneesmiddel melden?

Voor het snel onderkennen van bijwerkingen blijven meldingen van groot belang. U levert hierbij een bijdrage aan de veiligheid van geneesmiddelen. Voor een goede en snelle afwikkeling van een vermoede bijwerking van een Apotex of Aurobindo geneesmiddel vragen wij u één van de onderstaande formulieren in te vullen. Kies het formulier wat voor u van toepassing is.

Ook kunt u vermoede bijwerkingen melden bij het Nationaal Bijwerkingen Centrum Lareb. U kunt daarvoor gebruik maken van het meldingsformulier dat u op internet kunt vinden via www.lareb.nl.

Geneesmiddelenadvies aan patient
Formulier zorgprofessional







    Zou u zo vriendelijk willen zijn om onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen? De verplichte velden zijn gemarkeerd met een (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier wordt de mogelijkheid geboden foto's of documenten toe te voegen. Vriendelijk bedankt voor het invullen.

    A. Gegevens apotheek/huisarts(praktijk)

    Naam apotheek/huisarts(praktijk)*
    Naam
    Adres
    Postcode
    Plaats
    Telefoonnummer*
    E-mailadres*

    B. Persoonsgegevens van de patiënt

    Naam (initialen)*
    Geboortedatum/ leeftijd*
    Geslacht*
    Gewicht
    Lengte

    C. Het geneesmiddel en de bijwerking

    1a. Productnaam*

    1b. Sterkte*

    1c. RVG nummer (zie achterkant doosje)

    1d. Charge nummer

    2. Dosering van het geneesmiddel*

    3. Beschrijving van de bijwerking*

    4. Waarvoor is of wordt het geneesmiddel gebruikt?*

    5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

    6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

    7. Indien het geneesmiddel is gestopt, stopdatum:

    8. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*

    9. Is de bijwerking van het geneesmiddel na het stoppen, verminderd?:*

    10a. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte in een eerdere periode gebruikt?*

    10b. Wanneer?

    11. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?

    12a. Is er een zelfde bijwerking opgetreden bij gebruik van een ander geneesmiddel?*

    12b. Zo ja, welk geneesmiddel?

    13. Is er een zelfde bijwerking opgetreden zonder gebruik van geneesmiddelen?*

    14. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest op de bijwerking? (bv voeding/sociale verandering)

    15a. Is de patient behandeld voor de klachten?*

    15b. Zo ja, waarmee?

    16a. Als het geneesmiddel gestopt is, is het daarna weer gestart?

    16b. Zo ja, kwamen de klachten weer terug?

    17. Denkt u dat er een verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en de bijwerking?*

    D. Overige informatie

    18. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

    19. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

    E. Afsluitende informatie


    20. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*

    Bestand toevoegen
    (max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

    * Ik geef Aurobindo Pharma B.V. toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken voor de doeleinden die zijn beschreven in de privacyverklaring welke ook te vinden is onderaan de webpagina.

    Zorgconsumenten-gezondheid
    Formulier patiënt







      Zou u zo vriendelijk willen zijn om onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen? De verplichte velden zijn gemarkeerd met een (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier wordt de mogelijkheid geboden foto's of documenten toe te voegen. Vriendelijk bedankt voor het invullen.

      A. Persoonsgegevens

      Naam* (initialen)
      Adres
      Postcode
      Plaats
      Telefoonnummer*
      E-mailadres*
      Geboortedatum/leeftijd*
      Geslacht*
      Lichaamsgewicht
      Lichaamslengte

      B. Het geneesmiddel en de bijwerking

      1a. Productnaam*

      1b. Sterkte*

      1c. RVG nummer (zie achterkant doosje)

      1d. Charge nummer

      2. Dosering van het geneesmiddel:*

      3. Beschrijving van de bijwerking:*

      4. Waarom het geneesmiddel is of wordt gebruikt:*

      5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

      6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

      7a. Bent u gestopt met het geneesmiddel?*

      7b. Zo ja, wanneer bent u gestopt?

      8. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*

      9a. Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel:*

      9b. Indien antwoord op vraag 7a NEE:
      Is de dosering van het geneesmiddel verlaagd?

      10a. Indien antwoord op vraag 9b JA:
      Is de bijwerking na aanpassing van de dosering van het geneesmiddel

      10b. Indien antwoord op vraag 9b NEE:
      Is de bijwerking in de loop van de tijd

      11a. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?*

      11b. Wanneer?

      12. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?

      13a. Heeft u een zelfde reactie gehad bij gebruik van een ander geneesmiddel?

      13b. Zo ja, welk geneesmiddel?

      14. Heeft u een zelfde reactie gehad zonder gebruik van geneesmiddelen?*

      15. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest? (bv voeding/sociale verandering)*

      16. Bent u behandeld voor de klachten?*

      17. Waarmee bent u behandeld?

      C. Overige medische informatie

      18. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

      19. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

      D. Afsluitende informatie

      20. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*

      Bestand toevoegen
      (max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)

      * Ik geef Aurobindo Pharma B.V. toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken voor de doeleinden die zijn beschreven in de privacyverklaring welke ook te vinden is onderaan de webpagina.