De verplichte velden zijn gemarkeerd met een sterretje (*). Weet u een antwoord niet, laat dan het vakje leeg of vul in "weet ik niet". Onderaan het formulier is een mogelijkheid om foto's of documenten toe te voegen. De gegevens worden anoniem in een database verwerkt.

A. Persoonsgegevens

Naam* (initialen)
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Geboortedatum/leeftijd*
Geslacht*
Lichaamsgewicht
Lichaamslengte

B. Het geneesmiddel en de bijwerking

1a. Productnaam*

1b. Sterkte*

1c. RVG nummer (zie achterkant doosje)

1d. Charge nummer

2. Dosering van het geneesmiddel:*

3. Beschrijving van de bijwerking:*

4. Waarom het geneesmiddel is of wordt gebruikt:*

5. Wanneer is het geneesmiddel gestart?*

6. Wanneer is de bijwerking begonnen?*

7a. Bent u gestopt met het geneesmiddel?*

7b. Zo ja, wanneer bent u gestopt?

8. Heeft de bijwerking tot één van de volgende ernstige situaties geleid?*
Selecteer uit de onderstaande lijstOverlijdenLevensbedreigendZiekenhuisopname (of verlenging hiervan)Aangeboren afwijkingenBlijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit?Geen

9a. Is de bijwerking na stoppen/ verminderen van het geneesmiddel:*
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

9b. Indien antwoord op vraag 7a NEE:
Is de dosering van het geneesmiddel verlaagd?

10a. Indien antwoord op vraag 9b JA:
Is de bijwerking na aanpassing van de dosering van het geneesmiddel
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

10b. Indien antwoord op vraag 9b NEE:
Is de bijwerking in de loop van de tijd
Selecteer uit de onderstaande lijstVerdwenenVerminderdNog steeds aanwezigVerergerd

11a. Is het geneesmiddel dat de bijwerking(en) veroorzaakte een eerdere periode gebruikt?*

11b. Wanneer?

12. Zo ja, trad toen dezelfde bijwerking op?

13a. Heeft u een zelfde reactie gehad bij gebruik van een ander geneesmiddel?

13b. Zo ja, welk geneesmiddel?

14. Heeft u een zelfde reactie gehad zonder gebruik van geneesmiddelen?*

15. Kunnen andere factoren van invloed zijn geweest? (bv voeding/sociale verandering)*

16. Bent u behandeld voor de klachten?*

17. Waarmee bent u behandeld?

C. Overige medische informatie

18. Andere geneesmiddelen in gebruik? Welke, sterkte, dosering, sinds wanneer?

19. Andere relevante historie, bijv. ziekte, allergie, zwangerschap*

D. Afsluitende informatie

20. Vindt u het goed dat wij contact met u opnemen naar aanleiding van uw melding?*

Bestand toevoegen
(max. 2MB, geldige bestandsformaten: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .txt, .xls, .csv)